Osteoartrite do Quadril

A osteoartrose (OA) é a doença articular mais comum e está entre os mais freqüentes problemas de saúde na população a partir da meia idade. (1) No entanto, a fisiopatologia da degeneração articular que leva à síndrome clínica da OA permanece pouco conhecida. (2)

Nos Estados Unidos, estima-se que a OA acometa em torno de 10% da população acima de 60 anos, comprometendo a qualidade de vida de aproximadamente 20 milhões de americanos, custando para economia daquele país cerca de 60 bilhões de dólares por ano. (1)

Muitas hipóteses têm sido discutidas para tentar elucidar a etiologia da OA em diversas articulações embora nem sempre com sucesso. No quadril tem sido sugerida, entre outros fatores, a hipótese de uma causa mecânica na gênese da artrose, sobretudo com as observações mais recentes de Ganz et al. das deformidades ósseas do fêmur proximal e do acetábulo, denominadas impacto fêmoro acetabular (CAM ou pincer), que poderiam desencadear a lesão cartilaginosa. (3)

Durante muito tempo a maior parte dos casos de osteoartrose do quadril (OAQ) foi considerada idiopática, fato contestado pelo trabalho de Stulberg et al onde foram reavaliadas as imagens radiográficas de 75 casos de OAQ consideradas idiopáticas e constatado que em 40% havia a presença da deformidade do fêmur proximal tipo pistol-grip e em outros 39% havia a presença de um acetábulo displásico. (4)

Alega-se atualmente que a maioria dos casos de OAQ resulta de anormalidades mecânicas crônicas, freqüentemente associadas à instabilidade, displasia, impacto fêmoro-acetabular ou uma combinação desses fatores. (5) Entretanto, causas biológicas, locais ou sistêmicas, não podem ser esquecidas ou neglicenciadas nessa busca da etiopatogenia da AO.

Diversos estudos foram realizados para tentar estimar a prevalência de OAQ na população. Lawrence et al relataram a prevalência de 4,4 % de artrose do quadril moderada e severa entre adultos acima de 55 anos de idade, sem diferença entre os sexos. Jorring, em um estudo realizado na Dinamarca, relata uma prevalência de OAQ de 4,7% em uma população acima de 40 anos de idade, e menciona também que as mulheres apresentaram quase o dobro dos casos considerados severos, com prevalência de 5,6% em comparação com a de 3,7% nos homens; os casos bilaterais ocorreram em 44% dos pacientes. (4, 6)

Van Saase et al ilustram bem o aumento da prevalência de OAQ com a idade, relatando para as mulheres 2,6% entre os 55 e 59 anos, e 14,8% entre os 75 e 79 anos; para os homens a prevalência foi de 5,9% e 10,2% para as respectivas faixas etárias. (7)

O aumento da expectativa de vida, a tendência da população mais idosa em adotar níveis mais altos de atividade física associados às conhecidas limitações inerentes às artroplastias totais do quadril, têm propiciado exaustivos estudos de novas formas clínicas, farmacológicas e mesmo cirúrgicas que objetivem a preservação articular.(8)

APRESENTAÇÃO CLÍNICA

Os pacientes com OAQ normalmente vêm à consulta com queixas de dor na região inguinal, coxa, nádega, região trocantérica ou mesmo com dor no joelho ipsilateral. Referem piora dos sintomas após exercícios físicos mais intensos, caminhadas mais longas ou atividades desportivas. Muitos pacientes têm história pregressa de lesões musculares e "distenções na virilha" que demoraram a melhorar. (9)

Ao exame físico, encontra-se dor e/ou diminuição da amplitude de movimento articular havendo primeiramente limitação da rotação interna e da flexão evoluindo para diminuição da rotação externa, adução e abdução. (10). As alterações radiográficas incluem diminuição do espaço articular, esclerose subcondral, formação de cistos subcondrais, osteófitos acetabulares e/ou femorais e perda da esfericidade da cabeça femoral. Tönnis et al. sugeriram a seguinte classificação radiográfica:

grau 0 – sem sinais de artrose;

grau 1 – leve estreitamento do espaço articular e leve esclerose da cabeça ou acetábulo;

grau 2 – presença de pequenos cistos na cabeça femoral ou acetábulo, estreitamento do espaço articular < 50%, moderada perda da esfericidade da cabeça femoral;

grau 3 - presença de grandes cistos, severo estreitamento do espaço articular (>50%) ou obliteração da articulação, deformidade grave da cabeça femoral ou necrose avascular. (11)

O diagnóstico da OAQ, na maioria das vezes, pode e deve ser feito com base nos exames físicos e radiográficos. Muito raramente pode ser necessária a utilização de outros métodos de imagem como Ressonância Nuclear Magnética ou Tomografia Computadorizada para tentar elucidar causas de dor no quadril com R-X normal ou pouco significativo (10).

TRATAMENTO

O tratamento não cirúrgico da OAQ, sobretudo em seus estágios iniciais, inclui uma série de mudanças no estilo de vida do paciente, sessões de fisioterapia, além de medidas farmacológicas.

Quanto às mudanças de estilo orientamos a diminuição da prática de atividades físicas extenuantes, de alto impacto e aquelas que provoquem dor. Entretanto, atividades leves a moderadas com orientação profissional, como caminhadas, hidroginástica, musculação e bicicleta podem e até devem ser estimuladas. Alguns estudos referem que a prática dessas atividades físicas além de não piorarem a AO, podem mesmo ter um efeito benéfico para a cartilagem articular (9, 12, 13).

As medidas farmacológicas incluem o uso antiinflamatórios não esteróides (AINEs), analgésicos e drogas modificadoras da doença osteoartrítica (DMDA)

Já há algum tempo, diversos estudos clínicos controlados e metanálises vêm demonstrando um efeito benéfico no uso de DMDAs como as frações insaponificáveis dos óleos de abacate e soja (Piascledine), tanto do ponto de vista de melhora clínica dos pacientes, diminuição da necessidade do uso de AINEs e até mesmo um efeito estrutural benéfico sobre a cartilagem articular do quadril e joelho. Esses estudos autorizam a utilização dessas substâncias e abrem uma nova perspectiva no tratamento dessa enfermidade. A utilização de Piascledine 300mg e de sulfato de glicosamina e condroitina parece ter um efeito sintomático interessante (14).

Dessa forma, seguimos o seguinte algoritmo no tratamento farmacológico da OAQ:

- na crise dolorosa aguda, AINEs e analgésicos até que haja uma diminuição da sintomatologia

- Piascledine 300 uma vez por dia durante três a seis meses.

- Sulfato de glicosamina e condroitina.

O Piascledine apresenta como vantagens a facilidade de administração (1x/dia) e mínimos efeitos colaterais com muito raras queixas de reações adversas gastrointestinais. Além disso, seu efeito parece perdurar por alguns meses após a interrupção do tratamento (15).

Naqueles pacientes pré artrósicos que não melhoram com o tratamento não cirúrgico, cirurgias preservadoras do quadril, como artroscopia e luxação cirúrgica descrita por Ganz et al podem estar indicadas. Mesmo nesses casos está indicado o tratamento pós operatório com Piascledine e glicosamina/condroitina (14).

Por outro lado, nos casos de OAQ mais severa que não responde ao tratamento clínico a artroplastia total do quadril ainda é o tratamento de escolha.

Resultados

O tratamento dos pacientes com sintomatologia dolorosa do quadril de causa articular,sejam eles pré artrósicos ou mesmo com OA estabelecida tem se mostrado bastante promissor com o uso prolongado de Piascledine, mudanças do estilo de vida e fisioterapia. Obviamente, quanto mais leve o grau da OA, melhores serão os resultados das medidas farmacológicas. A melhora da função, a diminuição da necessidade do uso de AINEs e analgésicos e a possível melhora da qualidade estrutural da cartilagem articular fazem de Piascledine um importante aliado no tratamento da OAQ (15).

Naqueles pacientes pré artrósicos que não melhoram com o tratamento não cirúrgico, cirurgias preservadoras do quadril, como artroscopia e luxação cirúrgica descrita por Ganz et al podem estar indicadas. Mesmo nesses casos está indicado o tratamento pós operatório com Piascledine e glicosamina/condroitina (14).

Por outro lado, nos casos de OAQ mais severa que não responde ao tratamento clínico a artroplastia total do quadril ainda é o tratamento de escolha.

Referências

1) Buckwalter JA, Saaltzman C, Brown T. The impact of osteoarthritis. Clin Orthop 2004;427S:S6-S15.

2) Laurent G Ameye and Winnie SS Chee. Osteoarthritis and nutrition. From nutraceuticals to functional foods: a systematic reviw of the scientific evidence. Arthritis Research and Therapy, 2006, Vol 8, N° 4, 1-22.

3) Ganz R, Parvizi J, Beck M, Leunig M, Nötzli H, Siebenrock KA. Femoroacetabular impingement. A cause for osteoarthritis of the hip. Clin Orthop 2003; 417:112-120.

4) Stulberg SD, Cordell LD, Harris WH, Ramsey PL, MacEwen GD. Unrecognized childhood hip disease: a major cause of idiopathic osteoarthritis. In Amstutz HC (ed). The Hip, proceedings of the Third Open Scientific Meeting of the Hip Society. St. Louis, CV Mosby, 1975, p212.

5) Millis MB, Kim Y-J. Rationale of osteotomy and related procedures for hip preservation: a review. Clin Orhtop 2002; 405:108-121.

6) Jorring K. Osteoarthritis of the hip. Epidemiology and clinical role. Acta Orthop Scan 1980; 51:523-530.

7) van Saase JL, van Romunde JK, Cats A, Vandenbroucke JP, Valkenburg HA. Epidemiology of osteoarthritis: Zoetermeer survey. Comparison of radiological osteoarthritis in a Dutch population with that in 10 other populations. Ann Rheum Dis 1989; 48(4): 271–280.

8) Mankin HJ, Buckwalter JA. Restoration of the osteoarthrotic joint. J Bone Joint Surg Am 1996; 78:1-2.

9) Margriet E, Van Baar, Willem J. J. Assendelft, Joost Dekker, Rob A. B. Oostendorp, Johannes W. J. Bilsma. Effectiveness of Exercise therapy in patients with osteoarthritis of the hip knee. Arthritis and Rheumatism; V. 42, N° 7, July 199, 1361-1369.

10) O Quadril - Procedimentos Clinicos E Cirurgicos. BALDERSTON. Ed. Revinter; 1ª Ed. Ano da Pub: 1996. Páginas: 518.

11) Tönnis D, Heinecke A. Acetabular and femoral anteversion: relationship with osteoarthritis of the hip. J Bone Joint Surg 1999; 1-A:1747-1770.

12) Ivan G. Otterness, James D. Eskra, Marcia L. Bliven, Anne K. Shay, et al. Exercise protects against articular cartilage degeneration in the hamster. Arthritis and Rheumatism; V. 41, N° 11, november 1998, 2068-2076.

13) Tyler Childs Cymet and Vladimir Sinkov. Does long-distance running cause osteoarthritis?. JAOA, vol 106, N° 6, june 2006. 342-345.

14) Comunicação pessoal Prof. Dr. Giancarlo Polesello.

 
novo endereço: Rua Félix da Cunha, 737, sala 305, Bairro Floresta, cep 90570-001
Porto Alegre/RS, Brasil. Tel: (51) 3395-5084 ou (51) 3268-8670